MENYATAKAN bahwa Saya telah pindah dari wilayah Serpong Garden 2, dan dengan melengkapi form ini telah menyampaikannya kepada Ketua RT setempat. Selain itu saya juga menyatakan :

1. Tidak memiliki tunggakan Pembayaran IPL sesuai besaran rumah saya ( Sqm ) yang ditentukan oleh Pengurus lingkungan Serpong Garden 2 dalam hal ini RW 10.
2. Telah mengembalikan Kartu taping kepada Ketua RT atau Pengurus RW.
3. Telah menjaga ketertiban dan kerukunan antar Warga Serpong Garden 2.
4. Menjamin bahwa selama tinggal tidak pernah melakukan hal-hal yang melanggar hukum seperti Penyalahgunaan Narkotika, Perzinahan, dan lain sebagainya di Wilayah RW 10 Serpong Garden 2.